★★もとゆに会★★

入会申込書（兼）送金通知書

（兼）住所、勤務先変更届

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（数字は半角数字でインプットしてください）

（ふりがな）
　● 氏　　名 （旧姓）
（半角数字に注意）
● ユニバック入社年次 昭和年度
● 送金内訳 年会費 ２０００円 　　円
会員名簿の購入（任意） ２０００円 　　円
ご寄付（任意） 　　円
総会参加費 （都度ご案内） 　　円
　　 　円
● 支払方法 　郵便振込　　　　　　　　 　 現金手渡 様に
郵便振込口座：00140-7-127529　「もとゆに会」
住所
● ［自宅］
・郵便番号 （半角数字）
・住　　所 　
・電　　話 （半角数字）
・携帯電話 （半角数字）
・ファックス （半角数字）
・E-メール　 （半角英数字）
● [所属団体] （お差支えなければご記入ください）
・名　称／所属（役職）
・郵便番号 （半角数字）
・所　在　地 　
・電　　話 （半角数字）
・ファックス （半角数字）
・E-メール　 （半角英数字）
● ご連絡事項：必ず一言お願いします。（ご自宅以外の連絡先があれば追記してください）